专题：阿斯利康骗保案愈演愈烈
第三方检测机构为何造假？在基因检测需求快速增长的背景下，如何规范、科学地展开基因检测服务？
近日，基因检测上市公司睿昂基因（688217.SH）陷入诈骗风波，公司四名核心高管涉嫌诈骗罪被刑事拘留。
公司与阿斯利康在基因检测方面有深度合作，其检测试剂盒指导EGFR TKI类靶向药物治疗，这也是阿斯利康明星肿瘤药“泰瑞沙”的适应症靶点。
睿昂基因是独立医学检验实验室（ICL），在科创板上市，该公司过去一年股价跌去超过50%。睿昂基因由上海瑞金医院血液研究所前助理研究员熊慧创立，熊慧毕业于上海交通大学医学院，复旦大学微生物学博士，专业技术背景获得业内认可。
近日，睿昂基因公告显示，熊慧及3名副总被刑拘。有媒体称此案与公司涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金事件相关，主要涉及阿斯利康肺癌靶向药物“泰瑞沙”。这一药物上市之初价格高达5.1万元一盒，2018年10月纳入医保后降至1.53万元，医保报销后患者自付部分仅5000多元。
公开信息显示，阿斯利康明星产品泰瑞沙于此前牵涉骗保案，多名医药代表曾因篡改患者基因检测报告，以使该药品符合医保报销条件而被判诈骗罪。而睿昂基因是阿斯利康EGFR-T790M液体活检的主要服务提供商。
为何基因检测机构要篡改肿瘤患者基因检测结果？据悉，根据此前的医保报销规则，只有EGFR T790M检测阳性的患者才能报销泰瑞沙用药费用。但有相关数据显示，19del和L858R突变的患者也能在临床中受益，但这部分患者因当时适应症未被纳入泰瑞沙的医保报销，而需要支付高昂的药费。直至2021年3月，泰瑞沙适应症才扩展覆盖19del和L858R突变。
对此，有专业人士向第一财经记者分析称，其中涉及两个问题：一是药物的超适应症应用；二是骗取医保基金。
“一个肺癌有150多种基因突变，但药品的适应症往往很窄，不会覆盖到所有的适应症。在这种情况下，临床上超适应症用药在国内和国外都比较常见，有一些超适应症用药有临床数据的支撑，但适应症尚未注册。”一位业内人士对第一财经记者说道。
但他表示，骗保与超适应症用药应该区别看待。“超适应症用药是从患者的角度出发，有些患者有可能从超适应症用药中获益，经患者同意可以采取用药，但篡改数据、骗保就涉及违法行为了。”上述人士称。
患者等不起，能用药吗
一位知名肿瘤专家对第一财经记者表示：“在适应症没有获批的情况下，如果有临床循证医学的支持，超适应症的用药也是被接受的，但是需要报批，而且不考虑一线、二线用药。”
他同时指出，如果涉及医保报销的超适应症用药也同样需要报备，国家卫健委、医保局和国家药监局专门就此发过文。
也有专家向第一财经记者指出，从2018年泰瑞沙被纳入医保，到2021年，纳入另外两个突变的适应症，当中隔了三年，很多肿瘤患者等不起那么长时间。
“在这中间，是不是能够寻求一种更快速的流程，让患者能够得到及时的治疗，即便是不使用医保。”某大型三甲医院检验科人士王辉向第一财经记者表示。
王辉还称，如果患者没有正当的用药渠道，但需求又是迫切的，那么就有可能寻求“旁门左道”。“肿瘤患者是很绝望的，哪怕有一线希望，他们都宁可’死马当活马医’。”他表示。
近年来，在医保政策改革下，越来越多的肿瘤药能够惠及患者，也催生了配套基因检测服务的需求。业内人士告诉第一财经记者，基因检测作为肿瘤药用药指导不可或缺的环节，一种方式是由医院内部出具报告，另一种是送到外部检测。
外院检测的“灰色地带”
“大型医院的检测不太可能会造假，院外的检测机构虽然也有认证资质，但这次事件暴露了这些检测机构的漏洞，它们作为第三方机构的行为，如何去监管，尤其是在基因检测需求日益增长的背景下。”跨国医学检测机构资深人士方柯对第一财经记者表示。
王辉对第一财经记者说道，他所在的医院肿瘤靶向药的一部分检测是院内进行的，从技术方面来说都能开展，但也有一些是送到外部检测的。他没有说明具体原因。
方柯告诉第一财经记者，据他了解，外包检测服务还存在一些“灰色地带”。“基因检测的价格往往比较高，不排除有些第三方机构与特定的医生会有绑定，医生就推荐患者去自己熟悉的机构进行检测。”
“很多医院近年来都在鼓励在院内进行检测，但事实上，由于种种因素，绕开医院提供检测报告的情况还是比较普遍。”方柯说道，“ICL都是有资质的，但医院如何去把控质量，这个问题还有待解决。”
一位民营医院管理人士告诉第一财经记者，随着越来越多的肿瘤靶向药物和基因治疗药物问世，相应的基因检测流程也走到了改革的“十字路口”。
“医院与ICL的合作并不是新事物，这种模式已经长期存在，但现在的新问题是，伴随着基因检测技术的发展，以及基因组学和蛋白组学知识的大爆炸，医生的认知也有局限性，越来越多地需要依赖外部的技术，通过与外部机构合作对患者进行治疗。”他对第一财经记者说道。
上述人士认为，在这个过程中，监管的复杂性，医疗责任的认定等诸多方面都面临新的挑战，需要不断地在监管与创新之间寻找平衡，这是一个永恒的话题，一些国外的先进经验也值得借鉴。
LDT发展缘何滞后
多年来，为了推动肿瘤药等产品在临床上的加速应用，我国也参考了国外发展较为成熟的实验室自建检测（LDT）的模式，鼓励医院与第三方检测机构合作开发检测试剂，满足更多临床上的需求。
LDT是指尚未获得产品注册，仅在实验室内部研发、验证和使用的体外诊断项目，其不得作为检测试剂出售给任何其它医学检验部门、医院及个人。
“LDT对于肿瘤药在临床上的应用意义重大，它可以理解为医院的自制试剂，用于检测。有些药物在临床的应用只能通过LDT的方式，例如它可以针对肿瘤的一些新突变。”方柯对第一财经记者表示。他进一步称，在国外，LDT的监管相对较松，一些地方的州政府就可以批准试剂，而无需通过FDA的审批。
第一财经记者了解到，目前国内LDT主要开放给大型公立医院进行试点的，鼓励医院与厂商联合开发，以推动新的检验技术以更快的速度、更低的成本进入临床应用。
在上海，LDT的试点医院包括瑞金、中山和儿童医学中心。中山医院相关人士告诉第一财经记者，只要是创新临床有应用需求的，目前就可以展开LDT。
然而，LDT在国内的发展一直难以取得较大的突破。对此，王辉向第一财经记者表示，LDT监管流程复杂，试剂审批仍然参照成熟药品的监管方式，阻碍了该行业的发展。
王辉表示：“现在药监部门对LDT的要求仍然是要按照流程报注册证，这与该制度通过快速、低成本的方式进入临床应用的初衷相违背了，难以发挥出LDT的效应。”
在王辉看来，医学科学的健康发展离不开对创新模式的探索，“任何技术有获益，就要要承担风险，而风险平摊才能让风险降到最低，让获益最大化。”
他认为，LDT的试点应科学地开展。医生、医院检验科、患者需要各自承担风险，检验科要对检测技术承担风险，医生要对检测结果有科学的理解和判断，从患者来说，要承担自身的风险。
（应采访对象要求，文中王辉、方柯为化名）